Che cosa è la degenerazione maculare senile?

La Degenerazione maculare è una comune malattia dell’occhio che si può presentare nella terza età ed è la più frequente causa di perdita della visita dopo i 50 anni. In seguito al danneggiamento di quella parte della retina denominata macula si determina la perdita della visione centrale. La macula è solo una piccola parte della retina e si trova centralmente nella parte posteriore del globo oculare. Essa costituisce la struttura che serve a formare la parte centrale della visione, quella, cioè, più nitida e dettagliata. Il resto della retina serve invece a formare la parte periferica dell’immagine, quella meno dettagliata. Il danno maculare comporta un’alterata visione dei colori e del contrasto, una deformazione e la sensazione della scomparsa di una zona dell’immagine. Nei casi più gravi si percepisce una vera e propria “macchia nera”. La degenerazione maculare può colpire solo un occhio o entrambi, anche se ciò potrebbe accadere in tempi diversi.

Intervista del Prof. Minnella andata in onda su UNOmattina

Quante sono le forme di degenerazione maculare senile?

Esiste una forma iniziale che non comporta importanti alterazioni visive ma che può evolvere in 2 forme avanzate seriamente invalidanti. Possiamo avere, quindi, una maculopatia secca ed una umida. La maculopatia secca evolve lentamente verso l’atrofia, l’assottigliamento e la perdita di funzione della macula. La maculopatia umida è detta essudativa e si manifesta bruscamente con la fuoriuscita di sangue e liquido da capillari anomali neoformati.
Quali sono le cause?
La Degenerazione maculare senile è una malattia multifattoriale, nella quale gioca un ruolo decisivo l’interazione tra la predisposizione genetica ed i fattori ambientali. Si è potuto dimostrare che in alcuni nuclei familiari, ma anche in singoli individui, esiste una elevata predisposizione di ordine genetico ad ammalarsi, nel corso del tempo di degenerazione maculare legata all’età. Quando poi la predisposizione genetica interagisce con fattori ambientali a cui si può essere esposti e ad abitudini di vita non corrette (fumo, ecc.), il rischio di insorgenza della malattia assume dimensioni elevate.

Ci sono degli esami per fare la diagnosi di degenerazione maculare senile?

Uno dei primi è l’esame oftalmoscopico, con l’aiuto di un apposito strumento l’Oculista esaminerà il fondo dell’occhio e la macula. Molto utile è l’OCT (Tomografia a luce coerente) che può evidenziare i capillari neoformati o misurare lo spessore della retina. In questo modo è possibile mettere in risalto per la forma umida, un eventuale “gonfiore” (edema) causato dalla patologia, oppure per la forma secca, un assottigliamento (atrofia).

Se viene ritenuto opportuno si potrà fare un esame angiografico che studia la circolazione dell’occhio grazie ad alcuni coloranti. Servirà a mettere in evidenza se si sono formati dei nuovi vasellini e valutare se e quando essi dovranno essere trattati.
Esistono inoltre oggi dei Test che si effettuano su campioni prelevati in modo non invasivo e del tutto indolore dalla mucosa della bocca, che permettono di individuare, nei soggetti esaminati, il rischio di sviluppare in futuro la Degenerazione maculare.

La degenerazione maculare senile può essere curata?

Per la forma secca non esiste ancora una terapia specifica. Recenti studi hanno dimostrato l’utilità dell’impiego di preparati antiossidanti e vitaminici nel rallentare l’evoluzione che è generalmente lenta negli anni. Per la forma umida esistono diverse terapie:
• La Fotocoagulazione (bruciatura) mediante laser
• La Terapia Fotodinamica (PDT) che consiste in un trattamento laser reso più selettivo grazie all’uso di un farmaco sensibilizzante iniettato endovena
• La promettente Terapia Intraoculare che prevede microiniezioni ripetute nell’occhio di preparati capaci di ostacolare i processi essudativi.
I farmaci più comunemente usati per le iniezioni sono degli anticorpi modificati per interferire con il VEGF (Vascular Endothelial Grow Factor) che è una sostanza prodotta dal nostro organismo per indurre la formazione di nuovi capillari. Questi in natura avrebbero una funzione utile ma nel corso della maculopatia, purtroppo i capillari causano un peggioramento visivo. Tutte queste metodiche non possono essere efettuate in tutti i casi, richiedono una valutazione di un esperto. Sono procedure efficaci specialmente nel limitare il peggioramento della malattia e , per questo, devoso essere eseguite più tempestivamente possibile.

Corioretinopatia sierosa centrale

La retinopatia sierosa centrale è una malattia oculare caratterizzata dal sollevamento della zona centrale della retina a causa dell’accumulo di liquido sieroso. Per essere più esatti, si verifica l’innalzamento di uno strato retinico intermedio (il neuro-epitelio) nella regione maculare, originato da un travaso di siero (essudazione vascolare). In genere il sesso maschile tra i 30 e i 50 anni di età è quello più colpito; molto spesso coinvolge entrambi gli occhi, ma il più delle volte non contemporaneamente. Sulle cause che determinano la sierosa centrale non si hanno dati certi. Un elemento però significativo, che accomuna quasi tutti i pazienti affetti da questa patologia, è che la sua insorgenza sembrerebbe favorita dello stress in persone particolarmente attive e competitive. I sintomi sono principalmente riduzione dell’acuità visiva, sensazione di velo dinanzi agli occhi, con annebbiamento visivo e distorsione delle immagini. Spesso si ha l’impressione di guardare attraverso una “goccia d’acqua”. L’esame della vista può risultare alterato. È importante, quindi, sottoporsi a un esame del fondo oculare. La fluorangiografia e l’OCT permettono di individuare l’area di lesione con quadri spesso caratteristici. Il liquido che si è accumulato tra gli strati retinici può riassorbirsi spontaneamente entro alcuni mesi e si può recuperare l’originaria acuità visiva, ma è importante farsi seguire da uno specialista che possa prescrivere gli esami più opportuni, monitorando così lo stato di salute della retina.

Trattamento

La retinopatia sierosa centrale è una malattia che si può curare e solitamente ha una buona prognosi visiva. Quando non si risolve spontaneamente nel giro di 1-2 mesi deve essere trattata. I trattamenti a disposizione sono la fotocoagulazione laser e la terapia fotodinamica. Scopo del trattamento è indurre il riassorbimento del fluido in modo tale che la retina torni ad aderire all’epitelio pigmentato retinico dopo di che se i fotorecettori non hanno sofferto molto si può verificare un miglioramento anche significativo della vista. I trattamenti laser si eseguono sulla guida dell’angiografia, dell’autofluorescenza e dell’OCT. La fotocoagulazione laser è indicata in tutti quei casi in cui la zona di epitelio pigmentato retinico malato è focale, unica e abbastanza lontana dalla fovea che è il centro della retina. Contrariamente all’utilizzo della fotocoagulazione laser in altre patologie retiniche, non è necessario usare alte energie ma semplicemente una lieve bruciatura della zona interessata. La terapia fotodinamica si utilizza invece nei casi in cui la malattia tende a cronicizzare a seguito di una sofferenza più estesa dell’epitelio pigmentato retinico che si accompagna di solito ad un importante aumento della permeabilità della coroide. In questo caso il trattamento viene eseguito sotto la guida dell’angiografia con verde di indocianina. La terapia fotodinamica consiste nella somministrazione in una vena del braccio di un farmaco fotosensiblizzante (verteporfina). Dopo circa 10 minuti dalla infusione del farmaco le zone di epitelio pigmentato retinico e/o coroide malate vengono irradiate con un laser non termico che ha la funzione di attivare il farmaco che nel frattempo è giunto all’occhio. Il farmaco attivato irrigidisce la parete dei vasi coroideali riducendone la permeabilità. Si tratta di terapie particolari che necessitano di oculisti che abbiano una particolare esperienza nella gestione della malattie della macula e della retina e soprattutto una lunga esperienza nella corretta valutazione delle angiografie retiniche. Queste terapie non necessitano di ricovero, si eseguono in ambulatorio e non sono dolorose.

Pucker maculare

Il pucker maculare è una malattia che interessa la zona di confine (interfaccia) tra il vitreo e la porzione di retina centrale (macula) incaricata della visione dei dettagli, per l’esecuzione di attività importanti come la lettura o la guida. A causa della proliferazione cellulare lungo la superficie interna e della produzione di tessuto fibroso da parte di cellule accessorie alla retina, la normale demarcazione esistente tra vitreo, la gelatina trasparente che riempie l’occhio e la retina, chiamata membrana limitante interna, s’ispessisce e tende a raggrinzirsi, creando dei tipici riflessi all’osservazione del fondo dell’occhio che ricordano un cellophane. La trazione che ne segue genera una serie di pieghe radiali con alterazione del decorso normale dei vasi retinici e un disturbo agli scambi metabolici che provoca l’ispessimento (edema) della macula. Il deficit visivo può essere molto variabile, da nullo a grave con un periodo molto lento di evoluzione. Il paziente riferisce in genere una visione offuscata, una distorsione delle immagini (metamorfopsie), a volte visione doppia (diplopia) monoculare.

La vitrectomia per la cura del pucker maculare

Quando il pucker maculare determina sintomi lievi non è necessario alcun trattamento. Una variazione nella prescrizione degli occhiali da vista o l’uso di lenti multifocali possono migliorare sensibilmente la visione. Colliri, farmaci e trattamenti laser non migliorano la vista danneggiata dal pucker maculare.
Quando il pucker maculare determina sintomi più gravi, si consiglia un intervento chirurgico denominato vitrectomia, che consiste nella rimozione del vitreo che ha indotto la formazione del pucker maculare.
La Vitrectomia consiste nell’asportare parte o tutto il corpo vitreo attraverso 3 piccole brecce sclerali (sclerotomie) eseguite a circa 4 mm dal margine della cornea. L’intervento viene eseguito mediante 3 microsonde: – una per infondere liquidi a pressione costante predeterminata – una per illuminare il campo operatorio – una per aspirare il vitreo. Questa ha un meccanismo di taglio a ghigliottina che permette di rimuovere il gel vitreale senza dare trazioni alla retina. Le sonde sono collegate ad una apparecchiatura, unità di chirurgia vitreoretinica, che fornisce la luce di illuminazione, la pressione di infusione dei fluidi, controlla il livello di vuoto della aspirazione e comanda la velocità di taglio del vitrectomo, produce luce laser per la fotocoagulazione della retina. L’intervento viene eseguito al microscopio operatorio. Attraverso una delle aperture si possono inserire strumenti di vario genere come microforbici, micropinze, diatermia per la coagulazione dei vasi, sonde laser per la fotocoagulazione retinica, sonde per aspirare o iniettare fluidi all’interno dell’occhio. Il vitreo asportato viene sostituito con BSS (soluzione salina bilanciata) che ha una composizione simile all’umor acqueo e quindi non è tossica per le strutture endo oculari. A fine intervento, quando indicato, si possono iniettare in camera vitrea altri sostituti vitreali, come miscele di aria e gas.

Eedema maculare cistoide

L’edema maculare cistoide è una patologia che colpisce il centro della retina (la macula), caratterizzata dall’accumulo di fluido (edema=gonfiore) che si dispone in numerosi spazi cistici (cistoide) visualizzati come cellette nello spessore della retina dall’OCT e dalla fluorangiografia. Nella maggior parte dei casi l’edema maculare cistoide è subclinico, ovvero non provoca disturbi soggettivi; nessun calo visivo né segni infiammatori (rossore dell’occhio, dolore, fotofobia). Soltanto un’indagine approfondita della retina (fluorangiografia e OCT) consente di evidenziarlo. In casi più rari, e più gravi, il soggetto avverte annebbiamento visivo più o meno importante e distorsione delle immagini. La causa esatta non è nota. I fattori di rischio cui si associa sono le patologie circolatorie, sia sistemiche (ipertensione arteriosa, malattie del collagene, diabete…) che oculari (ischemie dell’albero arterioso retrobulbare, occlusioni venose retiniche…), le malattie infiammatorie oculari (uveiti, sclerosi multipla, retinite da citomegalovirus…), le distrofie retiniche su base genetica come la retinosi pigmentosa, il fumo di sigaretta, l’assunzione di compresse di acido nicotinico come ipocolesterolemizzante, l’esposizione a radiazioni ionizzanti, i traumi e gli interventi intraoculari, laser compresi riusciti in modo non perfetto.